ВМД и витаминно-минеральные комплексы: мнение Американской Академии Офтальмологии

В январе 2015 года были обновлены рекомендации Американской Академии Офтальмологии по лечению Возрастной Макулярной Дегенерации (ВМД). Согласно указанных рекомендаций, использование антиоксидантных витаминов и минералов оправдано с целью замедления прогрессирования заболевания до более поздних стадий. Причем замедление прогрессирования ВМД на сегодняшний день доказано лишь для конкретной витаминно-минеральной формулы – формулы выведенной в исследованиях AREDS и AREDS2. Именно поэтому практически весь раздел «Методы лечения» промежуточной формы ВМД посвящен описанию указанных двух исследований. Также, в рекомендациях четко указано, что замедление прогрессирования заболевания доказано лишь при применении формулы AREDS при промежуточной и поздней стадиях ВМД. При ранней стадии заболевания, равно как и при географической атрофии ни одна витаминно-минеральная формула не доказала своей способности замедлять прогрессирование заболевания.

Ниже представлена та часть упомянутых выше рекомендаций, которая посвящена лечению сухой формы ВМД.

Лечение ранней стадии ВМД.

Использование комбинации антиоксидантных витаминов и минералов не уменьшает прогрессирование ранней стадии ВМД до промежуточной, также не было получено достаточно данных, чтобы определить влияние комбинированного лечения на прогрессирование до более поздних стадий. Таким образом, не существует доказательств, поддерживающих использование этих комбинаций для пациентов, которые имеют менее чем промежуточную стадию ВМД. При ранней ВМД (AREDS категория 2), у всего лишь 1,3% исследуемых в течение 5 лет заболевание прогрессировало до поздней стадии.

Лечение промежуточной стадии ВМД.

В первоначальном исследовании AREDS используя факториальный дизайн, 4757 участника были разделены на группы, получавшие антиоксидантные витамины, цинк,  комбинацию антиоксидантных витаминов и минералов (цинка и меди) или плацебо, и за ними наблюдали в среднем 6 лет. Из них 3640 участников были включены в исследование ВМД. В исследовании AREDS суточные дозы витамина С (500 мг), витамина Е (400 МЕ), бета-каротина (15 мг), цинка (80 мг в качестве оксида цинка) и меди (2 мг в качестве оксида меди для уменьшения риска цинк-индуцированной анемии связанной с дефицитом меди) были изучены. В исследовании AREDS2 были изучены замена бета-каротина на лютеин (10 мг) и зеаксантин (2 мг), наряду с более низкой дозой оксида цинка (25 мг) (см. Таблицу 1).

Таблица 1. Комплекс антиоксидантных витаминов и минералов, которые использовались в исследовании AREDS

Компонент

Суточная доза

Витамин С

500 мг

Витамин Е

400 МЕ

Лютеин/зексантин

10 мг/2мг

Оксид цинка

80 мг или 25 мг

Оксид меди

2 мг

Исследование AREDS2 это многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 3 фазы, которое использовало 2 х 2 факторный дизайн. В AREDS2 было набрано 4203 участника с двусторонними большими друзами, либо с большими друзами в одном глазу и поздней стадией заболевания в другом глазу. Эта категория представляет собой группу высокого риска прогрессирования заболевания до более поздних стадий, как ранее было определено в первоначальном исследовании AREDS. Участники были распределены для получения дополнительно лютеина и зеаксантина, дополнительно омега-3 или первоначальную формулу. Вторичное распределение до четырех вариаций включало устранение бета-каротина, уменьшение дозы цинка (25 мг), или устранение бета-каротина + уменьшение дозы цинка. Окончательные результаты AREDS2 подтвердили рекомендацию для замены бета-каротина на лютеин (10 мг) и зеаксантин (2 мг).

 

В первичных исследованиях AREDS и AREDS2, участниками, которые получили пользу от применения антиоксидантных витаминов и минералов являлись те, кто имел либо промежуточную стадию, либо позднюю стадию ВМД в одном глазу. Для участников с обширным умеренными (т.е. среднего размера) друзами в одном или обоих глазах, с одной или несколькими большими друзами как минимум в одном глазу, с несубфовеальной географической атрофией в одном глазу, или поздней стадией ВМД (т.е. с субфовеальной географической атрофией или с хороидальной неоваскуляризацией) в одном глазу, риск развития поздней стадии ВМД в течение 5 лет был снижен на 25% у участников, которые принимали комбинированное лечение, состоящее из антиоксидантных витаминов с цинком и медью. Риск потери зрения на три или более строки (удвоение угла зрения) был снижен на 19% при использовании указанного комбинированного лечения. Несмотря на то, что цинк или антиоксиданты в монотерапии уменьшали прогрессирование, терапией, которая привела к статистически значимому уменьшению как развития поздней стадии ВМД, так и потери зрения было именно комбинированное лечение, состоящее из антиоксидантных витаминов и минералов (Таблица 2).

 

Таблица 2. Обзор результатов первичного исследования AREDS в отношении развития поздней стадии ВМД и потери зрения.

 

Антиоксиданты + Цинк

Цинк

Антиоксиданты

Уменьшение относительного риска развития поздней стадии ВМД

25%

21%

17%

Уменьшение относительного риска потери зрения

(3 или более строчек)

19%

11%

10%

Мета-анализ побочных эффектов дополнений к питанию предоставил данные, что существует повышенный риск смерти в результате применения витамина А, бета-каротина и витамина Е (16%, 7% и 4% соответственно), но не от применения витамина С. Другие исследователи выразили обеспокоенность по поводу методологии этого мета-анализа. Опасения включали потенциальную ошибку в анализе из-за исключения из анализа клинических испытаний, в которых не было отмечено смертей и из-за отсутствия биологического правдоподобия в интерпретации результатов анализа подгрупп. В ряде исследований, включенных в мета-анализ использовались дозы антиоксидантов значительно превышающие те, которые использовались в исследовании AREDS и, при этом в них не было отмечено неблагоприятной взаимосвязи с высокими дозами антиоксидантов. Вызвало большую озабоченность то, что два исследования показали увеличение смертности среди пациентов, которые были заядлыми курильщиками и принимали бета-каротин для предупреждения рака легких.

Результаты исследования AREDS2 показали, что у пациентов с высоким риском прогрессирования не было выявлено статистически значимых различий по влиянию на прогрессирование ВМД при применении оригинальной формулы AREDS по сравнению с другими ее модификациями. Как упоминалось ранее, дополнительное применение омега-3 (докозагексаеновая кислота и  эйкозапентаеновая кислота) не оказывало  дополнительной пользы. Анализ в подгруппах показал, что для тех, кто имел самый низкий уровень потребления лютеина и зеаксантина, дополнительное применение лютеина и зеаксантина оказывало защитный эффект (95% ДИ 0.59-0.94,; р = 0,01). В результате того, что одновременное использование бета-каротина с лютеином и зеаксантином снижает их всасывание (предположительно из-за конкурентной абсорбции каротиноидов), а также того, что в группе бета-каротина был отмечен высокий уровень заболеваемости раком легких (чего не было отмечено в группе лютеина и зеаксантина), авторы пришли к выводу на основании всех имеющихся доказательств, что лютеин и зеаксантин представляют собой подходящую замену бета-каротину. В заключение, не было продемонстрировано негативного воздействия снижения уровня цинка (25 мг) на прогрессирование до поздней стадии заболевания.

Полная версия рекомендаций находится по адресу:

http://www.aao.org/preferred-practice-pattern/age-related-macular-degeneration-ppp-2015